企业产品背书、产业赋能申请表

统一社会信用代码：

单位地址：

法定代表人：                     联系人 / 职务：

联系电话：                       微信：

申请服务类型（可多选）：

□专场成果会议  □公益科普活动  □标杆研学 & 投融资对接

具体说明：

项目 / 产品 / 技术名称：

项目简要介绍（技术亮点、产品优势、项目价值，300 字以内）：

期望活动时间：     ______ 年______月，建议时间段：______________

期望活动形式与诉求（如：技术论证会 / 新品发布会 / 公益启动仪式等；希望邀约专家类型、想要达成的目标）：

是否需要平台协助邀约专家、行业领导：□是 □否

具体需求：

可提供配套材料：□产品资料 □项目报告 □PPT □检测报告 □专利证书 □其他：____________

单位承诺

本单位承诺本次申报全部资料真实、合法有效，所申报技术、产品、项目符合国家相关法律法规，不存在虚假宣传、夸大功效等情形。自愿接受平台审核，配合活动整体组织安排。

申请单位（盖章）：

法人 / 授权代表签字：

日  期：_______年_______月_______日

平台受理意见（平台方填写，企业无需填写）

受理状态：□受理 □需补充材料 □不予受理

审核意见：________________________________________________________

经办人签字：______________     日期：______________