国家卫生健康委办公厅刊发《河北省邯郸市推进“慢病管理十养老”服务融合完善医疗卫生服务体系》经验文章

2025年12月23日国家卫生健康委办公厅《卫生健康工作交流（第194期）》、《深化医改工作专刊(第13期)》刊发《河北省邯郸市推进“慢病管理十养老”服务融合完善医疗卫生服务体系》经验文章，介绍邯郸市聚焦老年慢病患者医养结合服务需求，通过资源整合、制度保障等，探索推进“慢病管理十养老”服务融合。之前，该经验还在去年12月4日中国—世界卫生医疗卫生服务体系大会上，邯郸市卫生健康委党组书记李之杰做经验介绍。全文如下：

河北省邯郸市推进“慢病管理十养老”

服务融合完善医疗卫生服务体系

河北省邯郸市聚焦老年慢病患者医养结合服务需求，通过资 源整合、制度保障等，探索推进“慢病管理十养老”服务融合。

一、多形式整合医疗资源，加强服务衔接

一是建设“医疗养老联合体”。依托二级及以下医疗机构开设医养结合床位，为慢病老年人提供治疗、康复和日常照护等全周期健康服务。乡镇卫生院与辖区养老机构建立协作机制，指导养老机构开设医务室，配备血糖、血压等健康监测设备，安排医务人员定期巡诊，为养老机构慢病患者提供医疗服务。二是打通乡村慢病养老“最后一公里”。依托乡镇卫生院建设医养床位，探索“前院就医十后院养老”服务方式，组建以全科医生为核心的医护养团队24小时驻点保障。通过远程诊疗、医共体区域影像和心电共享中心等，为农村老年人在基层提供慢病诊查等服务。三是将慢病管理融入社区养老。推进建设社区老年健康评估中心，为老年人开展慢病评估并制定“饮食控制十运动指导十用药提醒”个性化方案。在社区医养中心设置慢病康复生活区，提供“免费测血糖、代开慢病药、上门做康复”等服务；部分社区医养中心增设安宁疗护专区，针对晚期慢病患者，提供疼痛控制、心理疏导等服务。四是推行“中医十慢病十养老”服务。二级及以上医院与医养结合机构建立中医药对口支援关系，定期为高血压、关节炎等慢病老人提供针灸、艾灸、推拿等服务，指导开展慢病药膳食疗服务。开发“慢病中医调理包”，为居家慢病老人提供康复指导，降低慢病并发症发生率。

二、多场景利用数智赋能，提升服务效率

一是搭建“互联网十养老十慢病管理”平台提供居家服务。整合全市老年人健康档案，重点标注老年慢特病患者信息，开发“一键呼叫十慢病预警”功能，提供“慢病用药提醒、线上问诊、上门护理”等30余项服务。二是试点“家庭养老床位”延伸服务。为慢病老人家庭配备床边扶手、紧急呼叫器、血压计等设备，安排家庭医生每周定期上门，指导家属开展慢病护理，减少患病老人住院次数，减轻家庭照护压力。三是利用智能穿戴设备开展健康监测和管理。馆陶县、涉县等为失能慢病老人配备智能手表、感应床垫，实时监测心率、血压、呼吸等指标，出现异常情况自动推送预警信息，缩短疾病响应时间。永年区通过人工智能系统，为高血压老人推送适配的“低盐软食清单”，为行动不便的糖尿病老人制定“居家简易运动计划表”。

三、配套相关政策，促进协同落实

一是制定标准规范。依托市级医院组建医养结合服务质控中心和老年医学质控中心，明确医疗护理需涵盖慢病急性期干预、康复保健需聚焦慢病功能恢复等四维服务要求。建立包含慢病规范管理率、用药准确率等12项量化指标的评估体系，解决社区医养服务中慢病管理“无标准、难评估”问题。二是推行“医养结合机构十慢病医保”双定点政策，各县（市、区）设立慢特病一站式服务中心，将12类29种老年常见慢病门诊用药纳入医养结合机构医保报销范围。加强与民政、残联等部门资源协同，设立专项资金对规范提供减盐低糖健康营养餐的养老机构和社区老年食堂进行奖补、对居家慢病老年人适老化改造进行补贴。三是强化评估考核。将慢病规范管理率、医保基金慢病支出控制率等指标纳入县（市、区）政府的绩效考核体系，推动医养服务向“慢病全周期管理”倾斜。目前，全市高血压、糖尿病等慢病规范管理率达到80％以上，高血压患者血压达标率提升至78％，慢病医保基金支出增速得到控制。同时，基层医疗床位和医养结合床位实现功能互补和合理转化，全市基层医疗机构护理型床位占比超过52％，医疗资源使用效率与服务适配性得到提高。

李湛祺 【来源：邯郸健康】