申 报 表
一、申报单位基本情况
申报单位 |
| 负责人 |
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通讯地址 |
| 邮 编 |
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电话手机 |
| 微 信 |
| E-mail |
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推荐专家 |
| 手机微信 |
| E-mail |
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擅长专科 |
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单位简介 专家简介 (可附页) |
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二、工作计划、需要慢病委提供哪些帮助（可附页说明）
三、申报单位或个人签字盖章、委员会意见
签章（签字）: 加盖公章 年 月 日 | 委员会意见 ： 年 月 日 |
四、审核通过后、按要求缴纳服务费用，提供营业执照复印件、负责人身份证复印件 、荣誉证书复印件、专利证书复印件、其他证明、营业场所平面图或照片 等，以便存档。
联系人 ：田志刚 联系电话（微信）：13552205851
